Voepass-Absturz: Cenipa-Bericht zeigt Kette aus Fehlern und Versäumnissen
Cenipa-Abschlussbericht zum Voepass-ATR-72-Absturz: Vereisung, Pilotenfehler, Wartungsmängel und Aufsichtsversagen führten zur Katastrophe mit 62 Toten.
Fast zwei Jahre nach dem Unglück von Vinhedo liegt die Aufklärung vor: Der Absturz der Voepass-ATR-72 am 9. August 2024 war kein Einzelfehler, sondern das Ergebnis vieler ineinandergreifender Versäumnisse. Das geht aus dem nun veröffentlichten Abschlussbericht der brasilianischen Unfalluntersuchungsbehörde Cenipa hervor. Bei dem Absturz in ein Wohngebiet nahe São Paulo starben alle 62 Menschen an Bord. An der fast zweijährigen Untersuchung waren neben Cenipa auch der Hersteller ATR sowie Ermittler aus Frankreich und Kanada beteiligt.
Vereisung brachte die ATR 72 von Voepass aus dem Gleichgewicht
Den Ermittlern zufolge geriet die Maschine während des Flugs über längere Zeit in starke Vereisungsbedingungen. Die Flugleistung verschlechterte sich dadurch schrittweise, während im Cockpit mehrere Warnmeldungen aufliefen. Die Crew schaltete zwar die Enteisungssysteme ein, hielt aber am ursprünglichen Flugplan fest. Die vorgeschriebenen Checklisten zu den einzelnen Warnungen wurden laut Bericht nicht durchgängig abgearbeitet. Die Besatzung erkannte zu spät, wie weit die Vereisung die Maschine bereits beeinträchtigt hatte.
Falsche Reaktion auf den Strömungsabriss
Als sich kurz vor dem Absturz die Stallwarnung aktivierte, deaktivierte sich der Autopilot automatisch. Die Piloten übernahmen manuell, reagierten dabei aber gegenteilig zur Ausbildung: Statt die Nase zu senken, zogen sie das Steuer weiter nach oben. Der Strömungsabriss verstärkte sich, die ATR geriet ins Trudeln und ließ sich nicht mehr abfangen.
Sicherheitskultur bei Voepass unter der Lupe
Cenipa beschreibt eine Betriebskultur, in der wiederkehrende technische Warnungen zur Routine geworden waren. Diese Gewöhnung habe dazu geführt, dass Besatzungen Alarme unterschätzten und Verfahren schleifen ließen. Bereits auf einem Flug unmittelbar vor dem Unglück war dieselbe Maschine mit zu geringer Geschwindigkeit durch Vereisungsbedingungen geflogen, mehrfach hatte die Stallwarnung angeschlagen ohne, dass dies Konsequenzen nach sich zog.
Mängel bei Wartung und Dokumentation
Auch am Boden fanden die Ermittler erhebliche Defizite. Defekte seien unzureichend dokumentiert, Bauteile zwischen Flugzeugen getauscht worden, um andere Maschinen einsatzbereit zu halten. Teilweise hätten nicht ausreichend autorisierte Mitarbeiter Arbeiten ausgeführt. Das Unfallflugzeug war zudem mit mehreren offenen Einträgen der Minimum Equipment List unterwegs. Einer davon hätte nach geltenden Regeln einen Start eigentlich verhindern müssen.
Ablenkung im Cockpit als weiterer Faktor
Nach Einschätzung der Ermittler lenkten sich die Piloten während des Flugs durch private Gespräche ab, die nichts mit dem Flugbetrieb zu tun hatten. In Kombination mit hoher Arbeitsbelastung habe dies zu einer Art Wahrnehmungslücke geführt: Wichtige Warnhinweise seien nicht mehr angemessen verarbeitet worden. Auch die Zusammenarbeit im Cockpit habe nicht den vorgesehenen Standards entsprochen, Entscheidungen seien nicht gemeinsam getroffen worden.
Kritik an der Aufsichtsbehörde Anac
Deutliche Vorwürfe richtet der Bericht auch an die Luftfahrtbehörde Anac. Frühere Kontrollen hätten bereits zahlreiche Mängel bei Voepass offengelegt, die Risiken seien jedoch nicht konsequent genug bewertet worden. Der Flugbetrieb lief trotz sinkender Sicherheitsstandards weiter. Nach dem Absturz entzog Anac der Airline die Betriebslizenz; Voepass fliegt seither nicht mehr kommerziell.
Hersteller ATR erklärte, der Bericht bestätige, wie entscheidend die konsequente Einhaltung von Wartungs- und Betriebsverfahren sowie eine solide Ausbildung der Besatzungen seien, um ähnliche Unfälle künftig zu verhindern.
